人员大量聚集致10人死亡！这张图揭示他们生前位置

9月7日0时36分

气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨某安排人员组织气化向变换送气。

11时许

工段长齐某塘发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，没有正常升起压力。杨某安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐某塘指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李某多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨某安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。

12时左右

杨某错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘某、事业部副总经理周某报告情况后，周某决定安排停车检修。12时33分24秒，杨某回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。

14时30分

装备制造公司总经理李某组织维修工任某等人对事故阀进行检修，任某随后组织工人乌某其、门某军开始对事故阀盖进行拆卸，螺栓拆卸一半时，王某辉、景某文、刘某岗、刘某杰、高某峰等5名外聘临时工到达现场安装龙门架、挂倒链，继续拆卸剩余螺栓。违反《设备管线打开作业指南》有关要求，将螺栓全部拆卸后，事故阀盖依然无法取下，在此过程中刘某到达现场，此时平台共10人。

14时45分

杨某到达现场，仅靠气化洗涤塔出口压力（17PT2013）DCS指示、就地压力表（17PG2002）读数和远传压力变送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判断系统内无气体压力。观察现场情况后，让任某去取撬棍来撬事故阀盖。任某取回撬棍，杨某开始撬阀盖。在此过程中，合成工艺工程师冯某运自行到达现场，此时平台共12人。

15时10分至33分

安全员柴某、调度长王某奇、工程师张某、机动部副经理魏某、副总经理周某、法定代表人康某先后到达现场，此时平台共18人。

15时34分

在其他区域工作的气化车间四班班长胡某伟和现场巡查员白某飞在对讲机中听到杨某需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨亮，此时平台共20人。

15时35分

杨某手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。